Como ajudar o cidadão em manifestações relacionadas a planos de saúde

O ouvidor que atua na área de saúde suplementar exerce um papel fundamental na busca da solução de problemas e melhorias dos processos, produtos e serviços na organização a qual pertence. Para cumprir uma das funções das ouvidorias, em ajudar as instituições diante de manifestações relacionadas a planos de saúde, o Ouvidor deve assumir o papel de esclarecedor das principais dúvidas dos clientes.

Segmentação Assistencial

Uma questão que costuma gerar dúvidas e reclamações dos clientes de planos de saúde é quanto à cobertura assistencial a que têm direito. O Ouvidor deve estar atento à segmentação dos planos para atuar de forma efetiva em cada manifestação, pois é justamente o segmento de cada plano que determina qual será a sua cobertura:

• Hospitalar com/sem obstetrícia
• Odontológico
• Ambulatorial
• Hospitalar com/sem + Odontológico
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com/sem obstetrícia
• Ambulatorial + Odontológico + Hospitalar com/sem obstetrícia

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde uma lista de procedimentos que têm cobertura obrigatória, que é aplicada a todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos). A lista é revisada a cada dois anos, e sua última revisão entrou em vigor em 02 de janeiro de 2016, na qual foram adicionados 21 novos procedimentos, contemplando exames laboratoriais, ampliação do número de consultas com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicoterapeutas e fisioterapeutas, além de um medicamento oral para tratamento de câncer na casa do paciente.

Características dos planos de saúde

Além da segmentação das coberturas, o Ouvidor precisa compreender as principais características dos planos de saúde individuais ou familiares para atuar na resolução de manifestações que possam conter questões como:

Atendimento de emergência

Caso o plano de saúde seja exclusivamente ambulatorial por exemplo, o atendimento é limitado às 12 primeiras horas na unidade de pronto-socorro. Nesse modelo de plano, a internação não está contemplada.

Obrigatoriedade de cobertura

O plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os atendimentos não previstos na contratação ou na lista da ANS. O mínimo que deve ser ofertado é consultas, exames e tratamentos já previstos no contrato.

Existência de doença

Nenhuma empresa pode se recusar a vender plano de saúde para pessoas que já possuam doenças, porém, pode por até dois anos suspender alguns procedimentos, ou realizar acréscimo no valor da mensalidade.

Exigências na contratação

Caso o cidadão declare ter alguma doença no momento de contratar um plano de saúde, a operadora de saúde poderá solicitar uma avaliação de um médico credenciado ou até mesmo uma perícia médica, ambos sem custo para o cidadão.

Desistência do plano

O cidadão pode sair de um plano de saúde e obter outro, porém, se for em um período menor que dois anos, precisará cumprir o período de carência.

Quanto mais informações o Ouvidor possuir sobre as particularidades de cada plano que a sua operadora de saúde oferece, mais efetivo poderá ser na resolução de cada manifestação. Para auxiliar as ouvidorias que enfrentam diariamente questões referentes a planos de saúde, a OMD Soluções para ouvidorias oferece consultoria e cursos in-company com métodos e profissionais reconhecidos no mercado.